Contextualização

O acesso ao saneamento básico é reconhecido como um dos determinantes fundamentais da saúde pública. Uma quantidade crescente de literatura ressalta os impactos positivos das melhorias na infraestrutura de saneamento básico em termos de saúde e outros indicadores socioeconômicos, proporcionando não apenas uma redução nas taxas de mortalidade, mas também ganhos econômicos ao reduzir o absenteísmo no trabalho e nos estudos, e melhorar a produtividade (Esrey, 1991; Esrey, 1996; Cairncross; Kolsky, 1997; Fewtrell et al., 2005; Waddington et al., 2009; Günther; Fink, 2010; Hutton; Haller, 2004).

No Brasil, a ausência ou precariedade de infraestrutura de abastecimento de água potável, esgotamento sanitário, gestão de resíduos e drenagem pluvial está diretamente associada à disseminação de doenças infecciosas e parasitárias, sobretudo em contextos de vulnerabilidade socioeconômica.

As Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado (DRSAI), listadas no Capítulo 1 do CID-10, incluem: cólera, febre tifoide e paratifoide, diarreia, leptospirose, febre amarela, dengue clássica, micose e conjuntivite, entre outras. O número de mortes por essas doenças cresceu de 4.084 (2011) para 5.940 (2017) no Brasil, sinalizando um grave problema de saúde pública persistente (SIH/SUS, 2024).

Tendo em vista essa relação entre qualidade dos serviços de saneamento e os indicadores de saúde, o objetivo do artigo é avaliar o impacto causal do Plansab sobre a taxa de mortalidade por DRSAI nos municípios brasileiros, contribuindo com evidências empíricas sobre a efetividade dessa política pública. A hipótese central desta pesquisa é de que a expansão dos recursos destinados à infraestrutura de saneamento municipal via Plansab resulta na redução da mortalidade por DRSAI.

Adoção dos PMSB e Contexto Nacional

No que diz respeito ao avanço da situação sanitária do país, há, em 2007, há promulgação da Lei nº 11.445/2007 ou Lei das Diretrizes Nacionais para o Saneamento Básico (LDNSB), que estabelece que cabe ao município formular e implementar a Política Municipal de Saneamento Básico (PMSB) e o Plano Nacional de Saneamento Básico (Plansab). O Plansab se ancora nessa Lei e foi concebido em 2014 com o objetivo de ampliar a cobertura de serviços de saneamento e promover uma gestão integrada e sustentável desses serviços. Entre suas metas, destaca-se a universalização do acesso à água potável, com ênfase na erradicação de déficits históricos que afetam sobretudo as áreas rurais e as periferias urbanas.

Para receber recursos do Plansab, os municípios precisam cumprir critérios rigorosos, entre eles a elaboração do Plano Municipal de Saneamento Básico (PMSB). A Pesquisa de Informações Básicas Municipais (MUNIC/IBGE) revelou avanço gradual, porém ainda insuficiente, na adoção desses planos:

Tabela 1: Municípios brasileiros por situação do PMSB e região (MUNIC/IBGE)

Fonte: Elaboração própria com base nos dados da MUNIC.

De acordo com a tabela 1, todas as regiões registraram crescimento no número de municípios que elaboraram os planos ao longo do período. Destaca-se ainda que o Sul e o Sudeste, regiões historicamente mais urbanizadas e desenvolvidas, mantêm desde 2011 a liderança em quantidade de municípios com PMSB.

Figura 1 – Taxa geral de mortalidade por 100.000 habitantes causada por DRSAI dos municípios brasileiros nos anos 2011 e 2017

Fonte: Elaboração própria a partir de dados da SIH/SUS (2024).

Conforme ilustrado na Figura 1, há elevada concentração das taxas de mortalidade nas Regiões Sul e Sudeste do País, onde se observa tanto uma maior densidade populacional quanto o maior número de municípios que declararam possuir Planos Municipais de Saneamento Básico (PMSB), conforme apresentado na Tabela 1. Em 2011, o município com a maior taxa de mortalidade por DRSAI foi Pariri, na Paraíba, com 241,4 óbitos por 100 mil habitantes. Já em 2017, os maiores índices foram registrados nos municípios paulistas de Trabiju (354,8) e União Paulista (334,63), além de Cedro do Abaeté, em Minas Gerais (166,1).

Metodologia: PSM + Diferenças em Diferenças

A estratégia empírica combina dois métodos para isolar o efeito causal do Plansab, controlando o viés de seleção (municípios mais desenvolvidos tendem a elaborar PMSB independentemente da política):

• Pareamento por Escore de Propensão (PSM): estima, via modelo Probit, a probabilidade de cada município elaborar seu PMSB com base em características observáveis, e usa essa probabilidade para construir um contrafactual adequado.

• Diferenças em Diferenças (DD): compara a variação da mortalidade entre grupos tratado e controle, nos períodos pré (2011) e pós (2017) política, controlando características fixas não observadas por meio de efeitos fixos por estado.

A variável dependente (Taxa de mortalidade por DRSAI) foi construída dividindo o número de óbitos por DRSAI pelo total de habitantes e multiplicando por 100.000.

Para definir os grupos de controle e tratamento, como não há informações disponíveis dos municípios que recebem recursos do Plansab, utilizou-se o fato de os municípios terem elaborado ou não seus PMSB, pois essa é uma condição fundamental para o município ser contemplado pelo Plano Nacional de Saneamento Básico. Assim, o grupo de tratamento é constituído pelos municípios que, segundo a Pesquisa de Informações Básicas Municipais (MUNIC/IBGE), haviam elaborado seus PMSB, e o grupo de controle é formado pelos municípios que estavam com seus PMSB em elaboração ou inconsistentes. A tabela 2 mostra um resumo da estrutura do modelo empírico da pesquisa.

Tabela 2 – Estrutura do modelo empírico.

Fonte: Elaboração própria, com base em dados do IBGE, MUNIC, FIRJAN, FINBRA, DATASUS

Principais Resultados

O modelo Probit identificou que a chance de um município elaborar seu PMSB aumenta com: maior Índice FIRJAN de Desenvolvimento Municipal, existência de consórcio de saneamento e pertencimento à região geoeconômica Centro-Sul. Isso confirma o viés de seleção e reforça a necessidade do PSM.

Tabela 3: Diferenças em Diferenças: impacto do Plansab sobre mortalidade

Nota: Erros-padrão entre parênteses. Nenhuma especificação é estatisticamente significativa. Controles: PIB per capita, energia elétrica, população, despesa per capita com saúde.

Fonte: Elaboração própria.

Como apresentado na tabela 3, o coeficiente DD do Plansab foi negativo em todas as especificações — o sinal aponta na direção esperada: municípios com PMSB elaborado tenderam a ter menor mortalidade por DRSAI. Porém, o resultado não apresentou significância estatística em nenhuma das estimações, o que impede conclusões causais robustas sobre o efeito do programa no período 2011–2017.

Resultado adicional: municípios mais populosos apresentaram menores taxas de mortalidade por DRSAI quando controlados por fatores socioeconômicos, sugerindo economias de escala na prestação de serviços públicos e maior capacidade institucional de cidades maiores.

Por que o Plansab não gerou efeitos significativos?

Os resultados são consistentes com o diagnóstico institucional do próprio programa. Em 2019, o Plansab foi reformulado em razão de limitações críticas identificadas:

• Metas de universalização até 2033 ambiciosas sem financiamento adequado: em 2022, mais de 35 milhões de brasileiros ainda não tinham acesso à água tratada e cerca de 50% da população não era atendida por esgotamento sanitário (SNIS, 2022).

• Baixa adesão municipal: mesmo sendo obrigatório, apenas 38,1% dos municípios concluíram o PMSB em 2017 — quatro anos após a criação do Plansab — indicando ausência de instrumentos efetivos de indução.

• Alocação de recursos insuficiente para sustentar o ritmo necessário de obras de infraestrutura.

• Falta de priorização de municípios com maiores déficits socioeconômicos, ampliando desigualdades regionais.

• Lacunas nos dados de drenagem e resíduos sólidos no SINISA, comprometendo o monitoramento e a avaliação do plano.

Assim, o Plansab aponta na direção correta — redução da taxa de mortalidade por DRSAI —, mas a insuficiência de instrumentos efetivos de implementação impediu que esse direcionamento se traduzisse em resultados mensuráveis de saúde pública no período analisado.

Considerações Finais e Implicações em Políticas

Este estudo evidencia que o Plansab, entre 2011 e 2017, não teve impacto estatisticamente significativo. sobre a mortalidade por DRSAI nos municípios brasileiros. Esse resultado não nega a importância do saneamento para a saúde, mas aponta para fragilidades estruturais do programa em sua versão original.

A reformulação do Plansab em 2019, com ampliação de parcerias público-privadas, revisão de metas e maior foco em municípios com maiores déficits, representa um avanço necessário. Pesquisas futuras devem avaliar se esses ajustes produziram efeitos mensuráveis nas taxas de DRSAI após 2019, contribuindo para o aperfeiçoamento contínuo das políticas de saneamento no Brasil.

Texto elaborado com base no artigo:

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